淺談傷寒方的應用經驗
程維德
這是去年我在新店遇到的兩個病例，在不太冷的冬日中，我剛到新店某一中醫診所上班不久，一個年紀六十五歲上下的老太太，她的身體看起來相當的硬朗，走起路來非常的輕快，爬到二樓的診間仍然氣定神閒，氣色還不錯，談話相當的有力與風趣，看起來像是五十出頭的年紀，心想這個老太太的身子也許比當醫生的我都還要來的健康，由行動來判斷也不像是有膝關節退化的毛病，未問診之前以為老太太是酸痛來診所推拿而已。開口之後這位金老太太便說：「身體經常起疹子，非常的癢，到處游走、時出時沒，擦藥便癒，未擦又復發，冬天較嚴重，吹風及吹冷氣時更甚，尤其是受到寒風時，冬日比夏天難過，病程已經二十幾年了，看過醫生，治也治不好。」由於老太太的家住附近，剛好走過診所，而我是新來的醫師，簡介貼在診所外面的玻璃，專長寫著皮膚這一項，所以她就進來看看。我心想這不是來考試的嗎？對一個新進醫師而言通常只有一次的機會，沒有改善大概就再見，下次要見也難，因為病人看病的經驗實在是不少。當下診察病來特別用心，仔細觀察患者長的疹子，其實也沒有很嚴重，就是一些細小稀疏的疹子在四肢而已，其色淡紅搔養甚，皮膚也沒有潰爛或紅腫，只有稍許的抓痕，身上也不嚴重，時發時止，並不影響日常的生活作息。我想這是風疹無疑，故在身體四肢遊走且只是細小顆粒，並未成片高起；她大多看西醫，偶而看中醫，看她的舌呈現舌淡紅苔淡白稍潤，脈緩稍有澀，心想應該是《傷寒論》太陽病下篇的桂麻各半湯吧，應該是很容易的，怎麼會遷延日久呢？是不是現代醫學對皮膚的疾病治療效果比較差，還是沒有很好的藥物所致，或只是頭痛治頭的治標觀念所致，因為在很多的臨床患者上看到他們祇是用藥物控制而已，根本沒有治療源頭。所以可以看到許多病患吃了幾年甚至幾十年也沒有徹底的治癒過，只有吃藥時得到控制，不吃藥時又發作，甚至吃固醇類的藥物來控制也是一樣。
這個患者就這樣過了十幾年二十幾年，由於老太太平日稍怕風寒，加上脈稍澀，我的判斷是老太太當時是因為外感得到的，微邪鬱在肌表榮衛之間，衛陽氣虛不能驅邪汗出，心想在《傷寒論》太陽下篇中第七條「太陽病，得之八、九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二、三度發，脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。」第八條「脈浮而遲，面熱赤而戰惕者，六七日當汗出而解，反發熱者差遲，遲為無陽，不能作汗，其身必癢也。」在此清醫吳謙提到「這是太陽榮衛兩傷之症，若其人不嘔，小便清白者，此裏和不受邪，雖為欲癒，然必審其人，如瘧狀之寒熱，一日二、三度，輕輕而發。診其脈微且緩，則知邪已衰，正欲復，表裏將和，始為欲癒也。若脈微不緩，是正猶未復，惡寒是邪猶未衰，尚不能自愈，但已為前之汗、吐、下，虛其表裏，不可更發汗，更下、更吐也。脈微惡寒，表裏俱虛，則面色當白，今色反赤，猶有餘邪怫鬱於表，不能得小汗出，宣發陽氣，故面赤身癢，未欲解也，宜桂枝麻黃各半湯，小小汗之，以和榮衛，自可愈也。第八條中的正虛邪盛相爭，故戰惕也。至六、七日，則邪當衰，應汗出而解，若反發熱，是邪未衰，故差遲也。遲者，正不勝邪也，陽微怫鬱，其身必癢，以無陽氣，不能宣發作汗故也。」想到這二條條文，又辨其脈症相合，雖然內心仍然稍有疑慮，覺得傷寒餘邪鬱於肌表，可能有一二十年之久嗎？期間難道老太太都沒有再生病服過藥嗎？難道二十幾年來體質都一直不變而沒辦法靠自己正氣驅邪外出嗎？最後我還是決定用桂麻各半湯一試，因為診所並無此方，故取桂枝湯及麻黃湯各七克，一日三服，七天份的濃縮藥粉。
很快的過了一週，老太太藥吃完了也如預期的出現在我的面前說：「你的藥很有效，吃了以後前三天疹子幾乎消失沒有再發了，第四天寒流來時就不行了，身體四肢若吹到寒風又開始長出疹子來，不過比以前少，似乎比較不怕寒風，但是我在下星期要出遠門，是不是請醫生開好一點的藥或開久一點的藥。」心想老太太如此的回答，開藥的方向應該是正確的，但似乎有加強的空間，尤其是患者病程已久，陽氣似乎一直都未能將邪驅出，且因濃縮中藥劑量的關係，力量似乎稍嫌不足，於是在方中加入炮附子一克及黃耆二克，另外照上方開三帖水煎藥，（桂枝三錢、白芍三錢、麻黃二錢、杏仁三錢、炙甘草三錢、大棗六顆、生薑三錢、炮附子二錢、黃耆五錢），水五碗煎成一碗半，早晚服一碗約八分滿，前三天早晚吃水煎藥，中午及睡前可加吃濃縮藥粉，若覺得已癒時可再多吃一到二日的藥粉以鞏固療效。之後便多日未見老太太，過了約半個月之後，有一天老太太沒有掛號便上樓到我的診間找我說：「我運動回來時路過診所，碰巧醫師有診便直接上樓來找您，吃了三天的藥後，流了一些汗覺得通體舒暢，之後就不再怕風怕冷，也不再長疹子了，我今天沒有掛號，是順道來跟醫師您道謝的。」我順便幫老太太把個脈說：「沒有問題了，冬天運動流汗後要注意保暖，不要著涼，上回長疹子應該是多年前感冒未痊癒所引起的。」其實當醫生最有成就感就是把患者痼疾治癒，感不感謝倒是其次。此次的經驗倒是讓我覺得經方雖然簡潔但很有力，只要藥病相合，真的是效如桴鼓。
第二個病例也是我在新店上班時遇到的，她們家三人都是我的患者，先來看的是女兒，張小姐大約是三十多歲，她來診所看診習慣性便秘，平日要靠通便藥過日子，不但內服而且需外用。形體肥胖壯實而短小，臉色晦暗，因此我常常將她的媽媽誤認為她的姐姐。我開承氣類的藥物給她吃效果相當的好，不但大便通暢且體重減輕了十幾公斤，但這不是我要講的病例，我要講的是她的媽媽－張女士。張女士約五十多歲，在94年10月24日來診所，配偶中風多年需靠輪椅助行，一家都是嚴重的習慣性便秘，由於女兒把藥分給她們吃，效果不錯，因此她們都來看診，我一問診，心想真是一門豪傑，一家三口一個比一個嚴重，細究之下應該是全家飲食過於燥熱，加上體質也偏於陽盛所造成，爸爸最輕，可能是多年臥病所致，但一吃便改善許多，吃幾次改善約八九成。可是媽媽卻不同，不但有慣性便秘亦夾有乾燥症的病史，在吃過西藥後大便還是不通暢。雖然每天都有大便，但是次數只有一次，而且同時便出很多的清水，便後覺得大便不爽，同時覺得眼睛乾澀甚。脈把起來沉實有力，形體也相當的壯實，談話有力，聲音洪亮，故整體辨證應屬於腸胃積滯，因為患者長期吃瀉藥，故先開初診藥方如下：茵陳蒿湯五克、調胃承氣湯八克，大黃一克，一日三次、七日份。本想用大承氣湯但因診所沒有大承氣湯，故先用調胃承氣。在臨床上似乎經常遇到便秘患者長期在服用瀉藥，但都一直無法治愈，可能是現代醫學只著重在通大便卻不注重在形成的原因，故治療多數不理想。
10月31日複診是一週後，此時張媽媽卻說差不多，因診所已有大承氣，於是藥方便開：大承氣湯十四克，玄參一克，一日三次、七日份。我心想有大承氣應該可以搞定。
11月6日三診時張媽媽卻說：「稍有改善，大便較流暢一點。」這是我第一次聽到患者對濃縮中藥大承氣湯有如此的反應，這種腸胃系統也太強了吧，於是三診這一次我直接開大承氣湯十五克，一日三次、七日份，玄參不加。
11月13日四診症狀仍舊相同，於是我思索加開水藥。藥方如下：大承氣湯十五克，一日三次、七日份。水藥：大黃六錢、枳實六錢，厚朴六錢、芒硝六錢、玄參一兩、生地一兩、麥冬一兩、檳榔三錢，共二帖，前二天吃水藥加粉藥。我心想應該可以解決大便的問題了。
11月20日五診是一週後，並且告訴我說：「大便又改善一些些，但眼睛乾燥改善許多。覺得女兒吃的藥效果似乎較好，開同樣的藥即可。」於是處方如下：調胃承氣湯十克、大黃五克，一日三次仍然七日藥。
11月30日六診，經過十日才回來，改善仍不大，於是我決定再開一次水藥，於是處方如下：調胃承氣湯十克、大黃五克，仍然七日份，另外水藥大黃一兩、枳實一兩，厚朴一兩、芒硝一兩，只有一帖，並囑咐她若是服藥後腹瀉嚴重的話，餘藥勿服。此次開完藥時頗為寢食難安，心想大概要擔心幾天了，因為劑量從來沒有開過如此重的。
12月11日七診，經過十一日後才回來並且說：「終於舒服了，吃了水藥及粉藥後大便約有四、五回，拉得通體舒暢，乾燥症也改善很多。想再拿一週的藥粉以備不時之需。」於是處方如下：調胃承氣湯十克、大黃五克，仍然七日份。同六診之方。
經過七次的治療，不但把她頑固性的便秘治好，連乾燥症也一併的改善許多，這讓我想起劉渡舟名老中醫在書上一直在強調著治病要“抓主症”的觀念，他認為臨床看病最重要就是這三個字，唯有抓主症對症用方才能藥到病除。臨床上雖然有經方派及時方派的分別，個人淺見祇要有效即可，又何必管他是經方還是時方，我想病人是不介意醫師開的是經方或是時方吧。但是對醫師而言，經方是仲景先師總結東漢之前醫學的精華，有藥少力專劑量重的特性，故備受後世醫界的推崇。由於經方的藥少力專，故應用上更需要更精確，因為若藥病不合其副作用也相當的大。之前我在治療皮膚上比較少運用經方，是因為當時正在看劉力紅教授所寫的《思考中醫》一書中提到他自己替同行看病，患者左顴紅腫癢痛，因為脈浮帶有澀象，劉教授認為是表病未解，汗出不徹陽氣怫鬱所致，故用桂麻各半湯後愈。當時我剛好看過劉教授的例子，故也有相同的想法，因患者病程已久，所以複診時加上黃耆、炮附子，鼓動周身的陽氣，才順利的驅邪外出。經過這兩次經方的應用後，我對經方的應用及劑量上似乎又有進一步的認識了。