睡眠障礙之中醫臨床案例淺探
林揚南
一、摘 要：
本篇係筆者多年的中醫臨床醫案治驗心得，針對中醫治療睡眠障礙的病因病機，臨床表現，主症診斷方法及易混淆的病症鑑別加以分析提出，以及筆者對於近代睡眠障礙之中醫治療，加以論述並舉例說明臨床實例，做為補充印證之同時提出睡眠障礙的〝療效評定標準〞讓同道及病患參考。
關鍵詞：睡眠障礙 診斷要點 辨證論治治療原則
二、前 言：
人類需要睡眠的時間因個人的體質、習慣及環境的不同而有所差異，一般而言，成人每天大約需六到十小時（平均八小時）為適當，但是睡眠不能僅以時間長短為標準，應以熟睡的程度為準。
國際精神衛生組織主辦的「全球睡眠的健康運動」，曾於2001年發起了一項全球性的活動──每年
新生兒：除了吃奶和換尿布外，其餘時間都在睡，每天約睡18~22小時。
l歲以下嬰兒：每天應睡14~18/時。
1~2歲兒童：每天應睡13~l4小時。
2~4歲兒童：每天應睡12小時。
4~7歲兒童：每天應睡11小時。
7~15歲兒童：每天應睡10小時。
15~20歲青少年：每天應睡9~10小時。
成年人：應睡8小時左右。
老年人：約睡5~6小時。
(二)睡眠的作用：睡眠的作用概括起來，有以下幾個方面：
(1)儲存能量，恢復體力，消除疲勞。
(2)保護大腦，提高工作效率。
(3)增強機體免疫力，預防疾病的發生。
(4)促進兒童生長發育。
(5)延緩衰老，促進長壽。
(6)增強記憶力，保證大腦發揮最佳功能。
(7)促進皮膚血液循環〔1〕。
根據中國時報的調查結果〔2〕，進行「國人睡眠障礙問題總體檢調查」睡眠障礙的定義，是指每週三天以上，自覺有睡眠困難，不易入睡，或易醒後難入睡，結果調查顯示，台灣地區睡眠障礙盛行率為28%，女性又比男性略高，平均三成女性有睡眠障礙問題，男性約二成五，亦即平均每三人就有一人有睡眠障礙問題，高居亞太地區之冠，全球則僅次於美國。
造成20至24歲年輕人睡眠障礙的主因，是工作壓力、升學壓力及睡眠時間改變，25~29歲的睡眠障礙原因分別是：工作壓力、家庭壓力和身體健康；30~34歲壯年則是工件壓力和家庭壓力兼而有之。
三、睡眠障礙的中醫病因病機：
(一)睡眠障礙病因：
總括為先天秉賦不足，臟腑元氣虛弱；臟腑稚嫩，元氣未充；臟真虛損，元氣不足，心神失養所致。七情鬱結，擾動心神；邪由內生，痰濕瘀血等內擾心神。其互因相生，如先天秉賦不足，可致元氣虛損；七情鬱結可化火生痰，或灼津傷陰等，故不能機械對待。
(二)睡眠障礙病機：
主要有陰陽失調，神元失養和邪擾神動，表現在心、腎、肝、脾的虛損、功能失調，引發陰陽平衡紊亂，進而導致心神不寧而失寐。陰陽不和，陰不斂陽，陽不入陰，心神浮越，魂魄妄行，可見夢遊。陰失其平，而陽不固秘，波及心神，則發為夢交。陽氣失守，陰精不能封藏，精動神搖，產生夢遺。陰陽失調，陽不入陰，神魂不寧，下焦水道失約，發生遺尿。陰陽失調不能交通，氣機不暢，則生鼾眠。心腎不交，更係水火陰陽雜亂，可致多種睡眠障礙。陰虛火旺、腎陰不足、心陰耗竭均可造成心神失守。臟腑陰陽氣血不足，致使神元失養、神魂不守，故凡睡眠障礙之虛症，皆是神失所養而致。如心膽氣虛，心虛則神無所主，膽虛則決斷無權，神魂不安，可發為睡眠障礙、夢魘、夢驚等疾病，正如《沈氏尊生書•不寐》中說：“心膽俱怯，觸事易驚……，虛煩不眠”。再如肝腎陰虛，肝陽上擾，神魂不守，產生多夢，血陰不能滋濡，則可導致拘攣，或為齘齒。邪氣滯留，多屬實證，如心火亢盛、腎關不固、肝鬱氣結、胃熱熾盛、濕邪、痰濁、瘀血阻滯等均可擾動神志，造成各種睡眠障礙。《素問•逆調論》中的“胃不和則臥不安”便是“邪擾神動”的經典寫照。總之，陰陽失調是睡眠障礙發病的總病機，其貫穿於發病過程的始終。〔2〕
中醫認為，人的正常睡眠，係由心神所主宰，陽氣由動轉靜時，即為入眠狀態，反之，陽氣由靜轉動時，即為清醒狀態；所以，人的正常睡眠機理，是陰陽之氣自然而有規律的轉化的結果。這種規律一旦被破壞，就可導致睡眠障礙之發生。
睡眠障礙的病因病機，大致可分為外感和內傷兩方面。由外感引起者，主要見於各種熱病過程中；由內傷引起者，病因為情志過極、思慮太過、勞役失調，或稟賦不足、病後體虛，飲食不節等。一般而言，因外感所致的不寐，實證較多；因內傷所致的不寐，以虛證為主。本文論述著重內傷所致之不寐，茲將其病機分述於下：
(一)情志所傷：情志之傷，影響五臟，可使不寐，尤以過喜、過怒、過思或過悲更為常見。五臟，以心、肝、脾三臟關係最為密切－心藏神，勞心過度或喜笑無度，均可致不寐；肝藏血，血舍魄，謀而不決、暴怒傷肝或氣鬱化火，使魂不能藏，從而發生不寐；脾藏意，主思，思慮過度則心神不安，故不寐。另外，恐畏傷腎、驚懼傷膽，亦致不寐。
(二)心脾兩虛：心藏血，勞心過度、產後失血或病後體虛；吐瀉、飲食、勞倦等傷及脾胃，氣血化生之源不足；又思慮損傷心脾，皆致陰血不足，無以養心神，故不寐。
(三)陰虛火旺(心腎不交)：五志過極，勞心過度，心腎陰虛，心陰不足則心火過亢，腎陰不足則不能上濟心火，故致不寐。
(四)肝鬱化火：情志抑鬱，肝鬱化火，濕熱困擾肝膽，阻滯氣機，疏泄不及，上擾心神，故而不寐。
(五)心虛膽怯：平時心氣素虛者，遇事易驚，善恐，心神不安，終日愓愓，竟成不寐。
(六)痰火擾心：病機有二，一是五志化火，熱灼津液，津聚成痰，痰火交結，上擾心神而不寐；一是大病之後，脾胃虛弱，脾失健運，濕聚成痰，胃不和則食積於中，鬱而生熱，痰熱交結，上擾心神不寐。
(七)胃中不和：情志不遂，或飲食不節，脾胃受損，宿食內滯，擾及心神而致不寐。
四、睡眠障礙的臨床表現：
(一)睡眠障礙：又稱入睡和維持睡眠障礙(DIMS)。為各種原因引起的睡眠時間不足或質量差。按睡眠表現分為入睡性困難、睡眠深度或頻度過短(淺睡性睡眠障礙)以及早醒性睡眠障礙三大類。
(二)病理性覺醒：常見於譫妄狀態與安眠藥戒斷後，也可見於藥物所致的精神病和躁狂症。〔4〕
五、診斷要點：
中國大陸1994年7月制定的《中國精神疾病分類方案與診斷標準》(CCMD-2-R)中，本症的診斷標準如下：
1.以睡眠障礙為幾乎唯一的症狀，其它症狀均繼發於睡眠障礙，包括難以入睡，易醒、多夢、早醒、醒後不易再睡，醒後感不適，疲乏或白天困倦。
2.上述睡眠障礙每週至少發生三次，並持續一個月以上。
3.睡眠障礙引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。
4.不是任何一種軀體疾病或精神障礙症狀的一部分。〔5〕
六、易混淆的病症鑑別：
(一)藥物性睡眠障礙：如中藥之麻黃、人參、附子、玉桂、鹿茸等，青年人(指四十歲以下)，除非有特殊病變，由少劑量慢慢加重，否則突然劑量稍重，即易致不眠。西藥亦有極多藥物易致睡眠障礙，如麻黃素、安非他命、類固醇、各種人工合成荷爾蒙、多巴胺等。
(二)刺激性或興奮性食物致睡眠障礙：如茶、咖啡、咖哩、玉桂粉、酒、人參茶、巧克力等，有些人稍一服用即睡眠障礙。
(三)腦神經內分泌異常：如Serotonin、melatonin的分泌不足，dopamin分泌過旺，或大腦皮層的異常興奮與充血者：如飲酒之後，有人徹夜發狂走不休。亦有色情犯因腦血管神經或內分泌之異常，或血中雄性素之異常高濃度，導致徹夜徘徊地找女人，沒有發洩或虐待他人而睡不著的性變態精神疾患病人。〔7〕
七、近代睡眠障礙之中醫治療：
(一)辨證論治：
1.肝鬱血虛：
主症：難以入眠，即使入睡也多夢易驚，或胸脅脹滿，善嘆息，平素急躁易怒，舌赤，苔黃或白、脈弦促或弦數。
治法：舒肝理氣、養血安神。
方藥：丹梔消遙散加減。
丹皮
方解：當歸、白芍養血而歛陰，甘草、白朮和中而補土，柴胡升陽散熱，合芍藥以平肝，茯苓清熱利濕，生薑暖胃袪痰，調中解鬱，薄荷搜肝瀉肺理血消風。
2.肝鬱化火：
主症：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脇痛，頭痛面紅，目赤，口苦，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數。
治法：清肝瀉火，寧心安神。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。
龍膽草
方解：方中重用龍膽草苦寒清瀉肝經實火；梔子、黃芩配伍膽草助清熱瀉火；澤瀉、木通、車前子清熱利濕；生地、當歸養陰血以制肝火消耗；龍齒、珍珠母、靈磁石重鎮平肝以安神；柴胡引藥入肝共奏清肝瀉火，鎮心安神之功。
3.痰熱內擾：
主證：睡眠不安，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈目眩，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱化痰，和中安神。
方藥：黃連溫膽湯加減。
黃連l
方解：溫膽湯調膽和胃以寧神；改茯苓為茯神，加強安神之力；重用黃連以清熱；遠志化痰開竅、寧心安神；膽星清熱痰、解鬱滯，全方共奏清熱化痰，利膽安神之效。
加減：中焦熱鬱重者加連翹重用，並配黃芩；便秘甚者加大黃、朴硝。
4.心脾兩虛：
主證：多夢易醒，或朦朧不實，心悸，健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色不華，舌淡苔薄，脈細弱。
治法：健脾養心，養血安神。
方藥：歸脾湯加減。
黃耆
方解：方以黃耆、黨參、白朮、茯神健脾益氣，調解以養心；龍眼肉、酸棗仁、當歸補心血安心神；二者共用，達補益心脾之效。遠志、夜交藤養心安神；龍齒鎮肝寧心安神；廣木香行氣，使諸藥補而不滯；炙甘草調和諸藥，以達補益心脾，寧心安神之目的。
加減：不寐重者加五味子、合歡花、夜交藤；血虛甚者加熟地、白芍、阿膠。
5.心腎不交：
主證：入睡困難，心煩多夢，甚至徹夜不眠，頭暈目眩，耳鳴腰酸、咽乾盜汗，健忘遺精，舌紅少苔，脈細數。
治法：調和陰陽，交通心腎。
方藥：黃連阿膠湯合交泰丸：
黃連
方解：重用黃連清心中之亢火，阿膠血肉有情之品峻補真水；黃芩清熱，白芍養陰，雞子黃調和陰陽，滋陰生津；生地黃補陰清心備具，肉桂引火歸原，最終使水火既濟，心神自安。
加減：眩暈耳鳴重者加牡蠣、龜板、磁石；嚴重不寐者加柏子仁、棗仁。
(二)中成藥及單味藥：
l.柏子養心丸：適用於營血不足、心腎不交證，每次
2.朱砂安神丸：適用於心火偏亢、陰血不足證，每次
3.天王補心丸：適用於陰虧血少、虛煩不眠證，每次
4.安神定志丸：適用於心虛膽怯、驚恐不寐證，每次
5.交泰丸：適用於心腎不交、心悸難眠證，每次
6.養血安神丸：適用於心脾兩虛、血不養心證，每次
7.腦樂靜飲：適用於肝血不足、陰虛內熱證，每次30ml，1日3次，口服。
8.解鬱安神沖劑：適用於情志不暢、肝鬱氣滯證，每次1袋，1日3次，口服。
9.夜交藤：適用於氣血雙虛、睡眠障礙，
10.遠志：適用於心虛膽怯、睡眠障礙，
(三)針刺療法：
1.體針：
主穴：神門、三陰交
配穴：(1)心脾兩虛：取心俞、厥陰俞、脾俞；
(2)心腎不交：取心俞、腎俞、太溪；
(3)心虛膽怯：取心俞、膽俞、大陵、丘墟；
(4)肝鬱化火：取肝俞、間使、太衝；
(5)陰虛火旺：取大陵、太溪、太衝、神門；
(6)胃氣不和：取中脘、胃俞、足三里。
2.耳針：
取穴：神門、皮質下、內分泌。
配穴：心脾兩虛加心、脾；陰虛火旺加腎、肝或心；胃氣不和加胃；肝鬱化火加肝等。〔7〕
八、臨床案例探討：
案例一
就診時間：
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姓 名 |
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病歷號碼 |
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性別：■男□女 |
生日： |
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主 訴 |
Bp130/60
咽紅赤脈 支氣管性咳嗽 HB=11.2貧血 睡眠障礙 睡不好 醒時口乾 時有血絲 頭暈 兩頰紅 頭眩 頭暈 口苦 不易入眠 精神亢奮 |
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病 史 |
支氣管擴張病史 |
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四 診 |
神色：兩頰紅 口苦
舌診：舌暗紅 形態：可 語音：低微 不時咳嗽 飲食：可 脈診：浮細 沉滑數 二便：可 睡眠：睡眠障礙 局部病變： 經帶胎產：
其他： |
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針 灸 |
體針：神門穴、合谷穴 |
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處 方 |
鈎藤散 |
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再 診 |
換 秦艽鱉甲散 |
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辨 證 |
肝陽上亢 痰熱鬱結 |
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論 治 |
平肝潛陽 清熱安神 |
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處 置 |
醫師簽章： |
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案例二 就診時間：2005年6月16日
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姓 名 |
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病歷號碼 |
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姓別：■男□女 |
生日： |
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主 訴 |
不易入眠 失眠 倦怠思睡 精神差 易疲倦 記憶減退 面色恍白 倦怠乏力 懶言 語音低微 易受驚嚇 心悸不安 |
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病 史 |
無 |
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四 診 |
神色：面色恍白 舌診：舌淡紅 苔白 形態：可 語音：低微 飲食：可 脈診：沉緩 二便：可 睡眠：睡眠障礙 局部病變： 經帶胎產：
其他： |
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針 灸 |
體針：取神門穴、三陰交穴 耳針：取王不留行子，貼神門穴一星期 |
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處 方 |
八珍湯 合歡皮 |
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再 診 |
因症狀略減 改歸脾湯 |
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辨 證 |
心脾血虛 |
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論 治 |
養心益脾 |
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處 置 |
醫師簽章： |
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案例三
就診時間：2005年4 / 25
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姓 名 |
楊先生 |
病歷號碼 |
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姓別：■男□女 |
生日： |
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主 訴 |
形瘦44kg 消化不良 失眠 唇紅口乾 腰酸腳軟 煩燥不寧 五心煩熱 納差 腹脹 失眠多夢 煩燥不安 懶言 少氣 |
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病 史 |
無 |
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四 診 |
神色：尚好
舌診：舌淡紅 形態：可 語音：可 飲食：可 脈診：弦 二便：可 睡眠：睡眠障礙 局部病變： 經帶胎產：
其他： |
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針 灸 |
體針：神門穴、三陰交穴、足三里穴 耳針：用王不留行子，貼神門穴－星期 |
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處 方 |
左歸丸 石斛 神曲 |
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再 診 |
再診時，症狀減輕 用天王補心湯 |
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辨 證 |
心腎不交，精虧氣弱，兼脾不健運 |
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論 治 |
滋陰補腎，補心益氣，兼健脾化濕 |
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處 置 |
醫師簽章： |
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九、睡眠障礙的療效評定標準：
(一)用國際統一睡眠效率值(簡稱睡眠率)公式：
睡眠率=實際入睡時間／上床至起床總時間Xl00%
(二)WHO最新頒布的睡眠檢測法，睡眠質量分為五級：
I級： 睡眠率70%~80%，睡眠尚可；
II級：睡眠率60%~70%，睡眠困難；
III級：睡眠率50%~60%，睡眠障礙；
IV級：睡眠率40%~50%，中度睡眠障礙；
V級：睡眠率30%~40%，嚴重睡眠障礙。
(I)痊愈：症狀消失，睡眠率75%以上，停服安眠藥；
(2)顯效：症狀緩解，睡眠率65%以上，停服安眠藥；
(3)有效：症狀改善，睡眠率55%以上，基本停服安眠藥或藥量減少3/4；
(4)無效：症狀如前，睡眠率40%以下，靠安眠藥維持。
十、參考文獻：
1、呂文良《失眠的中醫防治》，金盾出版社，P11-P16
2、中國時報93年1月13日報導
3、《實用中西醫結合․神經病學》，人民衛生出版社2000年，P433
4、《實用中西醫結合․神經病學》，人民衛生出版社2000年，P435
5、《精神病學》，中國中醫藥出版社，P342
6、江漢光、李政育，《失眠》，書泉出版社，P182-187
7、《實用中西醫結合․神經病學》，人民衛生出版社，P439-443