談肛腸疾病──痔瘡的診治經驗

★ 至善中醫診所 院長 宋文靖醫師 ★

　
我是一位從事「痔瘡」實際臨床二十餘年的工作者，診治過不少無奇不有的「痔瘡」疾病，加上親身經歷多年的「肛裂」痛苦的治癒經驗，轉而拜師求藝，研究痔瘡，因此對於痔瘡的認識及診治頗有心得，僅提出個人對本病的診治經驗。
「痔瘡」是傳統醫學記載的醫學名詞，自古延用至現在，但時代演變至今，名稱已做了一些改變，根據大陸全國肛腸專科諸教授名醫等多次集合開會討論的結果，一致認為；肛是指肛門，是肛緣到肛內齒線以下3公分的地方，腸是指齒線2或3公分的地方，肛腸發生的疾病，都統稱為「肛腸疾病」，以代替古老的名稱「痔瘡」，這樣比較適當，因此統一規定把所有的肛腸疾病都歸類於「肛腸專科」了。然而在臺灣的中醫界，長期以來因不太注重「痔科」發展的關係，沒有所謂的「痔科」或所謂的「肛腸專科」，而臺灣的大多數的中醫師又限於醫療法的不能使用西藥、不能使用西醫醫療器械…等諸多法條不合理的規定，大都不願涉及痔科，因此，中醫痔科快速沒落衰退，到最後，能真正實際操作「痔瘡」外治法的中醫工作者便只剩寥寥幾人了，講來誠屬中醫界的悲哀。臺灣的西醫界不以「肛腸專科」掛名，民眾要看痔瘡，則要掛「直腸外科」，這是臺灣的醫療生態。
對於痔瘡的的治法，在初期可用內治法用藥之外，其外治法，若僅用針灸，或用藥外薰，或用藥外敷，雖有些效果，但到第三期內痔脫出需用手推才能自行還納，或發展到內痔長大如瘤的四期脫出手推仍不能自行還納時，這時用內治法或針灸、外薰等外治法效果就微乎其微了，這時非用綁線枯痔或明礬液枯痔或外敷枯痔膏不為功，還有其他的肛腸疾病如痔?、肛周膿腫、肛門濕疹、肛門息肉、肛門尖銳濕疣、直腸脫出、肛裂…等，都要用到針灸、外薰以外的外治法，因此，要做好痔科的專業者，對痔疾的認識及診療應是多方面的。
痔瘡依據古籍醫書記載對其發生的原因及分類有多種論述，如明代《瘡瘍經驗全書》中提及有二十五種之多，清代馬培之《馬氏痔瘺科七十二種》則把痔分為七十二種，若依此分類則後學者複雜難記，故大陸全國肛腸會議討論結果統一把痔分為內痔、外痔、及內外混合痔三種，把肛腸疾病統一規定為二十二種，如肛裂、肛門濕疹、直腸息肉、肛乳頭肥大、直腸脫出、肛周膿腫、痔瘺、肛門白斑…等是。
診治肛腸疾病一定要做到四診皆參，要親自檢視肛門周圍，如果發生在肛口以內的痔疾更要用肛門鏡擴肛檢查，待病情全面瞭解後再下治療的方針，決不可只聽患者一面之詞而未加檢視，否則易形成嚴重的誤診，若只聽患者訴說病情則據以下藥處方，或只聽患者說痔瘡已除，未加檢查便以為治癒，都有失草率，想當然，在這種情況下所採取的治療或所做的報告則形成片面的、不客觀的居多，所以在治療痔瘡之前，正確的檢查是非常重要的環節。
下圖來簡單介紹檢查痔瘡的工具；第一為二葉定形擴肛鏡，第二圖為斜面擴肛鏡，第三圖為喇叭式擴肛鏡。在大陸有一次性的朔膠肛門鏡。

要做痔瘡一定先要瞭解痔之定義是什麼？
簡單的說，發生在直腸末端黏膜下和肛管皮膚下，直腸內靜脈叢發生擴大和曲張所形成的靜脈結節稱之為痔。根據我國醫學對於痔的定義是：『在人九竅中，凡有小肉突出者皆可曰「痔』。因此可以說長在鼻內的稱「鼻痔」，長在肛門的則曰「痔瘡」。內經中對於痔的形成原因則曰：「痔，病也，隱瘡也」，《素問，生氣通天論》：「風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也，因而飽食，筋脈橫解，腸僻為痔」，現代醫學則把痔瘡分為內痔、外痔、混合痔等三種，把發生於肛門齒狀線以上直腸黏膜靜脈叢曲張成團的稱為「內痔」，內痔在初期的主要症狀是大便出血血色鮮紅，呈滴狀或噴射狀，到第二、三期時則伴有塊狀物脫出，並伴有血出、脹痛及分泌物。發生於肛門齒狀線以下的靜脈叢曲張則曰「外痔」，外痔常夾雜肛門墊增厚。內外痔夾雜而生，分不清界線者，則稱之為「混合痔」。林大鵬醫師曾說：無表皮純為黏膜紅腫增生的稱為「內痔」，有表皮覆蓋無黏膜者稱為「外痔」或稱為「努肉」〈即贅皮外痔〉，表皮內有硬塊、硬節的則稱為「肛門結核」，有些肛門結核為血栓痔的後期。
病因病機:：
丹溪心法稱『痔者皆因臟腑本虛，外傷風濕，內蘊熱毒，以致氣血下墜結聚肛門，宿滯不散衝突為痔也』。現代病理則認為內痔的發生，主要由於靜脈璧的薄弱失去了正常的彈性；兼因過食生冷、辛辣，或飲酒過量，或久坐久立，以及瀉痢日久或長期便秘或妊娠生產、腹部腫瘤等，皆可使靜脈叢壓力逐漸增高，或燥熱內生，以致經絡阻滯，使血液回流鬱積而易發生本病。
以作者臨床多年觀察，認為本病之生有體質及遺傳上之因素，雖然前述之過食生冷、辛辣、或過量飲酒、久坐久立、腹壓增加易誘發本病，但亦常見飲食正常、生活起居正常，亦無粗重工作者患有本病者。臨床觀察肛口大及大便難出者易患痔瘡，肛口小者亦患肛裂，體內濕氣重大便軟散者易患肛門濕疹，罹患慢性肝炎的人若演變至肝硬化，會導致位於門脈上端的靜脈血流不暢或阻塞，造成部分血管鼓脹，形成疣狀瘤，即所謂的「痔核」。痔核肥大，排便時受到刺激就很容易出血或發炎，證之臨床頗有應驗。另外，皮膚白晰者彈性較薄，患肛裂的機率較高。痔瘡並非便秘之專利，有功能性消化道疾患，大便時好時壞所謂過敏性結腸炎或大腸急燥症者，最易患之。
痔之分法；
痔分為內痔、外痔、混合痔。
〈一〉、內痔分四期
一期內痔；痔核較少，質柔軟、表面顏色鮮紅或青紫，出血量多、大便時痔核不脫出肛外。
二期內痔；痔核較大，便時易脫出肛外，便後自行回納，出血量不多，一般比一期量少。
三期內痔；痔核更大，表面微帶灰色，含有某些纖維質，大便時經常脫出肛外，不會自行還納，須用手推回，出血不多或不出血。
四期內痔；痔核色呈暗紫，表面粗糙呈纖維化，經常脫出肛外，用手推不易自行還納，或還納後稍打噴嚏則又脫出，伴有腫脹但少有血出。
內痔之分型；有血管腫型，是毛細血管增殖與擴張而成，痔體表面粗燥不平，呈草莓樣，鮮紅色，易出血。纖維腫型；由痔塊長期受糞便擦傷或脫出後磨損，反復發炎，致結締組織多量增生，使痔纖維化而成，特徵是痔體表面可見部分顏色變白增厚，表面黏膜較硬。靜脈瘤型；由痔上靜叢曲張擴大所致，痔體在直腸黏膜末端自然隆起，表面光澤呈紫紅色，黏膜堅厚，不易出血。多為晚期內痔。
〈二〉、外痔分；1、結締組織性外痔，2、靜脈曲張性外痔，3、炎性外痔，4血栓性外痔。
〈三〉、混合痔；位于齒狀線上下同一位置上，內外彼此相連，由痔內靜脈叢和痔外靜脈叢同時曲張而成。有的單個存在，有的呈環狀，具有內外痔的兩種症狀。
齒線是肛管皮膚與直腸黏膜的交界線。可見到一條鉅齒狀的曲線，是胚胎發育期肛膜破裂所形成的痕跡。因此，痕跡殘缺不齊呈鉅齒狀而得名，因上下組織完全不同，在解剖和臨床上具有重要意義。
1、神經；齒線以上屬植物神經，齒線以下屬脊神經。
2、血管；齒線以上的動脈來自直腸上動脈，其靜脈回流于門靜脈，齒線以下的動脈來自髂內動脈，其靜脈回流于下髂靜脈。
3、淋巴；齒線上淋巴回流到內臟淋巴結群(向上匯入盆腔)；齒線以下淋巴經腹股溝入體淋巴結群(向下匯入腹腔溝)。
4、上皮；齒線以上為直腸黏膜，以柱狀上皮為主，齒線以下為肛管上皮，以鱗狀上皮為主。齒狀線是肛門直腸病感染的主要門戶，約百分之85的肛腸疾病都發源於此。
治法；
〈一〉、內治法；根據體質之不同將痔分為熱傷血絡、濕熱下注、氣脫不攝、腸燥津虧…等多種，分別選用知柏地黃湯、槐花散、龍膽瀉肝湯、補中益氣湯、消痔散、乙痔湯、止痛如神湯、四物消風湯、萆解分清湯、斷紅腸

湯丸…等治療。
〈二〉、外治法；
〈1〉、針灸(承山、長強、二白、其門、其角、其正、腰奇)。
〈2〉、中藥外薰(朴硝、明礬、硼砂)(大黃、芒硝、五倍子)。
〈3〉、外敷消腫膏，以上等方法對初期或痔疾剛發生的有效，但對三、四期內痔或內痔嵌頓有繼發感染者效微，本法(包括外敷枯痔膏)較適用在年老體衰，或內痔並伴有其它嚴重疾病不能作手術治療的人。
〈4〉、外敷枯痔膏。
〈5〉、結紮法，在齒狀線以上作單純結紮法或分段結紮法。
〈6〉、消痔靈注射法，適用於一、二期內痔。
〈7〉、枯痔法，枯痔散外敷或枯痔釘插入。
〈8〉、明礬液壓縮療法。
〈9〉、紅內線熱凝法，以紅內線熱能直接照射於痔核凝結出血點。
〈10〉、冷凍療法，其缺點在於待新生組織的期間，會有惡臭分泌物排出。
〈11〉、外科切除。小痔用橡皮圈套疊法。
〈12〉、雷射氣化，用雷射直接氣化燒灼。
目前西醫醫院已採用紅外線療法，稱之IRC，對於一、二期內痔有不錯的療效，過程不會太痛，它可彌補部份橡板圈結紮法所無法處理的第一、二期內痔，尤其是出血性內痔有不錯的效果。
肛腸疾病除了內痔、外痔、混合痔之外尚有；
一、肛周膿腫；肛門直腸周圍間隙發生急慢性化膿感染而成的膿腫，我國醫學屬癰疽範疇，稱為「坐馬癰」。本病多因過食肥甘厚味或恣食辛辣醇酒等物，濕熱內生，流溢大腸，蘊阻於肛門，鬱而化毒，結聚腫塊，潰破成癰。或因肛門損傷，外傷感染發炎化膿而致病，導致經絡阻塞，氣血停滯而成。其感染病灶大都來自肛腺感染。內服黃連解毒湯合五味消毒飲，或仙方活命飲加銀花、連翹、蒲公英，若濕熱下注小便黃而淋瀝不暢者，選龍膽瀉肝湯加減。外治用掛線療法。
二、痔?；直腸、肛門的周圍受細菌感染，膿液由直腸流至肛門周圍，此膿液流出後，其穴口杜塞而成管狀者稱為「痔?」，由肛開口之狀態區分為全痔?與不全痔?，本病多由結核菌引起，部分由化膿菌或梅毒引起，由化膿菌引起者，肛周會紅腫並有激痛，而結核菌引起者較不痛。 外治用掛線療法。
三、肛裂；本病是肛管齒狀線下皮膚破裂而引起的一腫梭形潰瘍。多發于肛門後正中央位，大便時痛如刀割，便後滴血，肛門擴約肌持續收縮，甚至痙攣。局部血液循環障礙，致使肛裂長期不癒。可外敷紫雲膏或黃藥膏或百力環素，服止痛如神湯，若有排便問題應先調整腸胃，腸胃好、消化好、大便順暢，自然不會擠壓肛門而破裂。
四、直腸脫垂；是由氣血不足，中氣下陷的結果。在小兒是氣血未旺，在老人是由於氣血衰退，或者分娩較多，久瀉久痢，久病體虛，長期咳嗽等所造成。服補中益氣湯加減，外注消痔靈。我對此症認為以西醫手術為主比較安全。
五、肛門尖銳濕疣；本病是一種由病毒感染引起，發生在肛門部的贅生物，。外敷腐蝕膏除去。內服中草藥，保持肛門清潔。
六、直腸息肉；是直腸內良性腫瘤，由腺樣組織構成。有單發與多發。中醫認為因濕熱下注大腸，氣機不利，經絡阻滯、瘀血濁氣凝集所致。外治綁線注袪除。
七、肛門濕疹；肛門皮膚搔癢流湯謂之，此症頑固難治，日久可有繼發皮損，多見于中年以上男性。本病為濕熱下注郁于肛門皮膚所致，或由於肛門局部的痔?、痔瘡、肛裂、肛竇炎等有黏液分泌物刺激，或蟯蟲，陰虱等刺激均可發生。精神長期抑郁，情志不遂，以及外用藥物，化纖衣褲等亦能招致本病。內服袪濕藥，外膚黃藥膏，或百利環素或自製之紫黃膏。
八、肛竇炎。
九、肛管直腸癌；在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌，中醫稱之為鎖肛痔。發病原因尚未明確。中醫痔科少有處理。
十、肛乳頭肥大。
痔瘡之保健；
要預防痔瘡或其他的肛門疾病，平日的保健十分重要，飲食上，避免刺激性食物，如煙、酒、辛辣、油膩及不易消化的食物，多吃水果、蔬菜，保持大便的暢通，生活上，避免久站、久坐、久蹲，忌束腰過緊，多做肛門縮放的運動，如廁時，應速戰速決，便後避免用力擦拭肛門口，若已罹患肛門疾病，或發現有輕微症狀發生，則應多行溫水坐浴，促進血液循環，舒暢患部，尤以便後立刻施行最為有效，倘若症狀嚴重者，應立即就醫，方為正確之道。
以下介紹數圖以解釋痔之種類：

第1張圖為3期內痔脫出並發出血，第2張圖為3期內痔脫出並發水腫，第3張圖為肛乳頭肥大 ，第4張圖為混合痔。

以上第一圖為贅皮外痔，第二圖為肛門濕疹，第四圖為血栓性外痔。

第一圖為痔瘺，正在進行掛線療法，第二圖為用塑膠肛門鏡檢查內痔之情形，圖三綁線枯痔變黑之情形。
下圖為血栓性外痔，為肛門狹窄時，排便時用力過猛，肛門受糞便擠壓形成靜脈回流不暢可造成靜脈破裂而發生，在皮下形成內有類似瘀血的血栓及管狀物，肛門會有劇烈疼痛，需用電刀切開取出痔內腫物方能消除。

茲舉臨床數例以為參考： 〈一〉、筆者以前就是因消化道功能不良，經常腹瀉，腹部壓力增加，直腸肛門充血，粘膜脆弱，肛裂重複發生久治不癒，癒而再發，終而演變成陳舊性之裂肛者，後用三品一條槍及罐黃藥膏治癒。
現在說明另習慣性肛裂之患者如後：
楊X周先生，43年次，住土城市中正路，82年9月12日因肛裂初診，檢查肛周皮膚泛紅微有粘液，每因排便後造成肛裂流血，雖曾多次經西醫注射(未摸藥)癒而再發，伴有口臭、口乾、大便多次之胃腸功能不良之現象，自覺腹脹、口乾、睡不好諸種火氣大之症狀，筆者認為肛裂之發生常與胃腸不良有關，必須從調整胃腸功能做起，使之排便正常，減少肛口之充血方是治本之道，乃採內外兼治法，內服白頭翁湯和腸胃散，給予清熱消導通便，外治以黃藥膏灌劑，數日即較進步，次月某日複診時又來complain說肛門怎麼又裂開流血？不會斷根？我說，治療此疾，一定要有耐心，當患肛裂之後常會有復發之可能，尤其肛窄、膚白，粘膜脆弱加上排便不正常的人更易發生，因此除了堅持治療之外，本身生活起居，飲食方面更應注意。楊先生之肛裂即是如此，我再以內外兼治法治之，約一星期基本治癒，之後，偶而裂開，因係輕微，又因晚上工作加班之故常不能如願來所診療，故要求拿回黃藥膏自行擦拭，但試擦十數日之結果皆不盡理想，心中頗有疑惑，為何來所灌藥一次即效次日即舒，三日即癒呢？問我用藥是不是不一樣？余答曰：藥皆是一樣，但自行擦拭藥無法到達肛口內，若以 (浣)腸器注入肛內『有吃到藥』，故消炎之力較雄且較全面故易收效，此為不同之處，他恍然大悟。如此反復發作治療多次，方全面治癒，現己無肛裂之苦矣！
平常人不易肛裂，但一當生活習慣改變，如熬夜、久坐、或飲食異常，如多食辛辣、煙酒等，或大便習慣改變，如便秘屎硬，或腹瀉無度都易造成裂肛，肛門為消化道的最後一道關口，從「口」開始到「肛門」為止都要善盡保護之責，否則毛病叢生，因此看待肛門，要如同看待自己的胃腸一樣。
有關痔腫可舉一例說明：住在診所斜對面經營自助餐生意的陳姓老闆娘，於86年年底突然外痔腫痛發作，因站著坐著皆不舒服而來求診，根據描述，起先我以為可能是肛周膿腫，因為肛周膿腫炎性發展的很快，但在檢查之下才發現她得的病不是肛周膿腫，而是一般的炎性外痔，一般性的炎性外痔也屬於瘡瘍的急性發作，因此給予消腫瘍的仙方活命飲，有炎症必須消炎，中醫屬於清熱解毒的範圍，因此須配合黃連解毒湯，若再加上瘡癰聖藥-連翹 ，以及排膿清熱解毒藥-蒲公英則更好不過，陳老闆娘拿了三天的藥回去， 隔了一陣子因它病前來，據言，上藥取回去之後，祇服幾包藥痔腫便消下去了，直稱該藥真是管用，因為治療很快就好，所以沒有馬上回來複診。
再說肛門濕疹
肛門濕疹跟肛門瘙癢常牽扯在一起，瘙癢常因濕疹而引發，而濕疹又常導致瘙癢，因此患肛門濕疹的人常有瘙癢併發病的主訴，把它當成皮膚病的一種亦不為過，祇因它發生在肛門的部位便比較特殊，所以醫學界就將它列入肛腸疾病範圍了。
肛門濕疹是怎麼發生？
我國醫學認為是風熱濕邪侵襲，或尿糞不潔侵蝕感染，或食積蟲擾或飲食失節，或精神抑鬱，脾失健運，內蘊濕熱而發作。
現代醫學認為肛門濕疹的病因是複雜的，常見的有：一、變態反應，如局部病灶感染，食致敏食物，使皮膚發生敏感作用。二、疾病因素；如消化不良，營養失調，胃腸疾病，腸道寄生蟲病、因痔?繼發感染等。都可誘發本病。三、內分泌功能失調：常因過度疲勞，精神緊張、憂鬱及某些內分泌性疾病，如糖尿病等(此病較少發生)。
肛門濕疾病久，則常有破皮流湯，甚而糜爛成膿，瘙癢紅腫，有的蒼白濕潤，肛門皺折增厚重疊成繭，病久常併發肛裂，我的外治法是先清洗再消毒，先敷萬能膏(百利環素)，待乾再敷黃藥膏，當日即可止癢，數次即可收口，約一星期可癒。但敷藥時應注意，除肛口外需敷藥之外，肛門亦需灌入黃藥膏，方能斷絕源頭使肛門濕疹從根治起加倍收效。若不從肛口灌藥，祇敷肛周，則不但效微，且易致再發。本病若為胃腸引起，亦即排便不正常、拉稀便秘交替者，則內服治療胃腸病調整功能使之正常不致衝擊肛門導致黏膜紅腫才是治本之道。舉例說明：尤先生，50年出生，住土城市裕民路，86年12月初診，症狀是肛門口附近不時覺得濕濕的很不舒服，不痛亦不癢，若休息多一點則症狀會減緩一些。初聽後以為是濕疹，可在檢查肛周後認為與典型的濕疹不太一樣，僅有肛門白色浸潤與肛門皺摺增多變厚，此為大腸濕熱下注，問之，尤先生有大便先硬後溏的習慣足以證明，故此症宜利脾胃之濕酌以清熱。方用胃苓湯加五位消毒飲，五天後回診，濕濕的感覺已無，同時排便亦轉佳。另一位先生為中年人，除有上症一直流水樣湯外還加上肛門癢，我給胃苓湯加白鮮皮、地膚子、苦參根，病一週即癒。
吳先生，三十餘歲，患肛裂出血之症，看過許多中醫服藥渺渺，由於肛裂大便時會痛，痛時出血與內痔出血相仿，不同的是，內痔為植物神經出血不痛，肛裂又與排便的順暢與否有重要關係，吳先生排便質地不良，故便時常因用力而使肛口破裂，故治此症宜調整腸胃並于止血，開給腸胃散加仙鶴草側柏葉，服藥一週，加敷萬靈膏，複診時即稱此藥甚效病情進步甚多。
痔瘡在診斷技巧上相當重要，不要光憑患者的主訴及問診而草率判斷，若經驗不夠這樣會有偏差而形成誤治，作者認為實際進行肛診比切脈來得確實，判斷為何種型態之痔瘡再對症治療這樣才不致於誤治，在未進行肛診之時，參看上唇系帶的變化亦蠻有參考價值，若上唇系帶有小肉結，提示痔瘡信號，肉結在右側提示痔瘡在對應肛門右側，左側對應左側，肉小結偏中上，提示痔核在肛門截石位如鐘錶四五點處，正中靠下，提示痔核在肛門截石位十至十二點處，上唇系帶內贅發紅腫，提示內痔正在發作，系帶上方紅腫，則提示外痔發作，若僅為白色小結，則痔仍停留在慢性發炎狀態，若能用肉眼檢查肛門，正確判斷病情後再決定治療的方法才是治療本病之道。 中醫師 宋文靖 寫96/7/15
此圖為三品一條槍，也就是俗稱的藥針。

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